Вызов скорой медицинской помощи
112, 103, 03
8 (929) 220-69-20
8 (34342) 9-92-03
Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 91 Федерального медико-биологического агентства»
624200, Свердловская область, г. Лесной, ул. Белинского, д. 18А. E-mail: public@cmsch91.ru
CALL-центр поликлиники для взрослых
8-34342-9-92-09
(вызов, запись, консультации)

Операции, «исправляющие зрение» (рефракционные): правда и ложь

Объявления, сулящие быстрое и безболезненное избавление от очков, часто встречаются  в настоящее время в газетах, журналах, телепередачах. Листовки с подобными обещаниями раздаются при  выходе из станций метро, в магазинах, на улицах мегаполисов… У человека,  не являющегося специалистом в области офтальмологии, складывается стереотип безопасной, доступной, быстрой сервисной услуги избавления от очков -  были бы деньги! А учитывая, что достаточно большая часть населения пользуется очками или контактными линзами в связи с близорукостью, дальнозоркостью или астигматизмом (и число таких людей год от года увеличивается), понятен устойчивый и  неослабевающий интерес к указанным медицинским вмешательствам.

Все мы хотим хорошо видеть. И, как правило, не осознаём, как много для этого нужно: правильно сформированные структуры глаз, зрительные пути, несущие информацию об изображении в головной мозг, зрительные подкорковые и корковые центры… А для того, чтобы хорошо видеть без очков, нужно ещё и оптимальное соотношение между основными прозрачными  преломляющими «биологическими линзами»  глаза – роговицей и хрусталиком – и длиной глазного яблока.

Большинство из нас помнит схемы, изучаемые на уроках физики в разделе «оптика»: слишком сильное преломление световых лучей при близорукости и формирование изображения рассматриваемого предмета перед сетчаткой, слишком слабое преломление – при дальнозоркости и перенос изображения за сетчатку глаза.

 

 

Используя рассеивающие очковые линзы определенной силы при близорукости и собирающие – при дальнозоркости, еще в 13 веке человечество научилось добиваться переноса изображения на сетчатку, не изменяя при этом длину глаза.

Со временем, в конце 19 - начале 20 го  веков, к ряду врачей-офтальмологов пришло осознание возможности изменить силу преломления «биологических линз» (роговицы, хрусталика) хирургическим путем  для достижения хорошего зрения без очков.

Первые попытки предприняли Фукала еще в 1890 г., Jose I.Barraquer –в 1949 г, Н.П. Пурескин – в 1966 г, С.Н. Федоров – в 1974 г. Результаты их были далеко не  всегда удачны, но это были первые смелые шаги, без  которых не было бы современной рефракционной хирургии (т.е. хирургии, направленной на исправление рефракции глаз).

В зависимости от зоны оперативного вмешательства выделяют рефракционные операции на роговице и на хрусталике.

Роговица - наиболее доступная для воздействия биологическая линза в оптической системе глаза. Здоровая роговица не имеет сосудов, при неглубоких воздействиях быстро заживает, сохраняя прозрачность.

Из операций на роговице наибольшее распространение получила радиальная кератотомия, выполнявшаяся главным образом в 70-х-80-х годах прошлого столетия. Цель операции заключалась в ослаблении преломляющей силы роговицы. В ходе вмешательства с помощью алмазного ножа наносились непроникающие радиальные надрезы роговицы, вследствие чего периферическая часть роговицы выбухала под действием внутриглазного давления, а центральный отдел уплощался. Операцию применяли в основном при близорукости до -6,0 диоптрий.

Передняя радиальная кератотомия.

а — разметка линий для нанесения перифе¬рических радиальных надрезов роговицы при близорукости 5,0 дптр;
б — алмазный нож с дозированной подачей (в микронах);
в — через 1 год после операции: в световом срезе видны рубцы после глубокого пресечения роговицы.

При дальнозоркости, с целью «усиления» преломления роговицы, производили воздействие инфракрасной (тепловой) энергией - термокератокоагуляцию роговицы. Воздействие производилось тонкой иглой, которая в момент укола нагревалась до 700-1000"С, на «кольцо» вокруг центральной зоны роговицы. При этом «кольцо»  периферической части сокращалось, преломление роговицы усиливалось.

Обе описанные операции планировались с помощью компьютерных  программ, однако результаты их были не всегда желаемыми. Малейшее отклонение от заданных параметров приводило к развитию неправильного астигматизма – состоянию, при котором различные участки роговицы преломляли световые лучи неравномерно.  В ряде случаев наблюдалась нестабильность результатов, и человек был вынужден через несколько лет вновь надевать очки. Кроме того, наблюдалось достаточно длительное заживление в послеоперационном периоде, а, следовательно, пациент длительное время ощущал болезненность, дискомфорт, покраснение и чувство засоренности глаз. Практикующим офтальмологам и теперь, по прошествии многих лет после выполненных подобных операций, приходится сталкиваться с ещё одним серьёзным последствием: вследствие снижения прочности роговицы при травмах таких глаз происходит разрыв роговицы по послеоперационным рубцам, что ведёт к потере зрения травмированного глаза, а в ряде случаев и к инвалидности. Отмечались и некоторые другие осложнения.

Разработаны операции и на другой «биологической линзе», хрусталике, который представляет собой бессосудистое, прозрачное (у взрослых слегка желтоватого оттенка), двояковыпуклое образование, расположенное внутри полости глаза. У взрослых эта «линза» преломляет лучи света с силой 18-19 диоптрий. Применяются, в основном,  2 вида оперативных вмешательств:

  • удаление прозрачного хрусталика с последующим введением искусственного хрусталика соответствующей силы (искусственный хрусталик представляет собой линзу из биологически инертного материала с различной силой преломления).
  • введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной линзы (сохраняя при этом собственный хрусталик). Супертонкую эластичную линзу вводят через минимальный разрез и помещают перед прозрачным хрусталиком.

При подобных операциях возможно «исправлять» более высокие степени близорукости и дальнозоркости, однако оба вида операций производятся с вскрытием (разрезом) глазного яблока, и поэтому риск подобных операций остаётся более высоким, чем при операциях на роговице (несмотря на применение современной микрохирургической техники). Для профессиональных водителей важен и ещё один аспект – согласно действующим требованиям, управление автомобилем  категорий С, Д, Е после подобных операций (даже на одном глазу) запрещено навсегда, а для водителей категории В (в том числе и непрофессиональных)  разрешается не ранее 6 месяцев после операции, при сохранении достаточной остроты зрения и только стажированным водителям.

Лазерная коррекция зрения.

Прорыв в рефракционной хирургии произошел в 80-х годах прошлого столетия, когда было сделано сообщение о возможности применения эксимерных лазеров для изменения преломляющей силы роговицы. Принцип данного воздействия на роговицу заключается в разъединении межмолекулярных связей и, как результат, переводе части тканей из твёрдого состояния в газообразное (фотоабляции). При этом термическое воздействие на ткань (ожог) отсутствует.

Широкое распространение получили 2 вида оперативного вмешательства с использованием эксимерных лазеров – ФРК (фоторефракционная кератэктомия) и ЛАСИК (лазерный интрастромальный кератомилёз).

Обе операции  проводят в амбулаторных условиях, после закапывания анестезирующих глазных капель. При проведении ФРК на первом этапе удаляют поверхностный слой роговицы (механическим, химическим или лазерным способом); далее производится лазерное воздействие на более  глубокие слои роговицы. Под воздействием излучения эксимерного лазера из собственного вещества роговицы формируется линза заданной оптической силы.

Высокоскоростная фотография фотоабляции роговицы.

Продолжительность операции одного глаза от нескольких секунд до 3-5 минут. После операции на глаз накладывается повязка или лечебная контактная линза. В течение 2-х месяцев пациент должен закапывать назначенные глазные капли. В случаях «правильного» развития событий в первые 2 - 3 дня после операции пациенты ощущают болезненность, слезотечение, светобоязнь оперированного глаза, которые затем постепенно исчезают. При проведении такой операции возможно эффективное и относительно безопасное  «исправление» невысоких степеней близорукости, астигматизма, дальнозоркости.

Возникают ли осложнения после операции ФРК?

К сожалению, да.

В ряде случаев возникает длительно не заживающая (более 7 суток) эрозия роговицы, представляющая собой фактически обширную поверхностную рану глаза и сопровождающуюся рядом неприятных ощущений: чувством соринки в глазу, болезненностью, покраснением, дискомфортом, светобоязнью, слезотечением.  Серьезным осложнением является кератит - воспаление роговицы, которое может развиться при присоединении инфекции либо вследствие дистрофических изменений. При кератите отмечаются все описанные выше неприятные ощущения, однако состояние при этом более опасное, лечение еще более длительное, в исходе которого нередко возникает стойкое помутнение роговицы, снижающее зрение. В раннем послеоперационном периоде возможно возникновение выраженных помутнений роговицы в зоне испарения и без предшествующего кератита.

В отдаленные от операции сроки (месяцы, годы) может обнаружиться гиперкоррекция близорукости – то есть возникновение дальнозоркости, требующее назначения корригирующих очков; или напротив, гипокоррекция. Частым осложнением является синдром «сухого глаза», сопровождающийся чувством дискомфорта в области глаз, сухости, жжения. Иногда появляются оптические феномены - так называемые «глэр» - эффекты и «гало» эффекты – ослепление ярким светом и ореолы вокруг огней ночью (особенно фар встречного автомобиля), и ряд других осложнений. К сожалению, сотрудники клиник, выполняющих подобные операции, заинтересованные в притоке пациентов, не всегда предупреждают о возможности развития послеоперационных осложнений.

Более безопасной, эффективной  и предсказуемой ступенькой в ряде рефракционных операций стала ЛАСИК  – лазерный интрастромальный кератомилёз. ЛАСИК родилась из соединения эффекта эксимерного лазера, применения автоматического микрокератома (прибора для автоматического выкраивания тончайших слоёв роговицы) и идеи русского офтальмолога Н.П. Пурескина о выкраивании лоскута роговичной ткани «на ножке», т.е. представляет собой комбинацию хирургического и лазерного воздействия. Операция состоит из трех этапов: формирование («срезание»)  микрокератомом поверхностного роговичного лоскута (клапана) на ножке; испарение лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом; укладывание клапана на прежнее место. Продолжительность операции – 10-15 минут. Слабовыраженные болевые ощущения ("соринка" в глазу) отмечаются, как правило, в первые 3—4 ч после операции. В отличие от ФРК, ЛАСИК позволяет корригировать более высокие степени близорукости, дальнозоркости, астигматизма.

Можно ли назвать создание операции ЛАСИК успехом?

Во многом можно. Преимуществ у ЛАСИК масса: безболезненность, снижение длительности послеоперационного лечения, быстрое восстановление зрения, снижение поверхностных повреждений роговицы до минимума. Фактически на следующие сутки пациент может вести привычный образ жизни с учётом некоторых ограничений: не дотрагиваться до глаза, не посещать сауну, бассейн, не загорать. Не зря именно ЛАСИК и её разновидность – ЛАСЭК - были наиболее часто производимыми рефракционными операциями в течение последних лет.

Но – и здесь не обошлось без ложки дёгтя. С увеличением количества операций возросло и число осложнений. Среди них были и чрезвычайно тяжелые, угрожающие безвозвратной потерей зрения: отслойка сетчатки, кровоизлияния в сетчаткукератоконус (тяжелое заболевание роговицы, сопровождающееся изменением ее в виде конуса и выраженным снижением зрения) и другие. При этом такие серьезные осложнения чаще связаны с тяжелым исходным состоянием глаза.  В отдаленном периоде вследствие осложнений, связанных с формированием лоскута роговицы, может появиться двоение оперированного глаза, помутнение роговицыснижение остроты зрения, которой удавалось достичь с помощью очков или контактных линз до операции. Кроме того, отмечаются и общие с ФРК осложнения: гиперкоррекция и гипокоррекция, синдром «сухого глаза», оптические феномены   и ряд других нежелательных последствий. К счастью, несмотря на многообразие описываемых осложнений, частота их не столь высока – в пределах от 1 до 5%. Однако никому не хотелось бы попасть в эти 1 - 5%!

В каких случаях всё-таки стоит рисковать?

Действительно, есть случаи, когда даже самые консервативно настроенные врачи-офтальмологи, осведомлённые обо всех возможных осложнениях (кстати, замечали ли Вы, что сотрудники клиник, выполняющих рефракционные операции, сами зачастую в очках?), соглашаются: - Да, этому пациенту (пациентке) рефракционная хирургия нужна. Бывает это при выраженной разнице в силе преломления правого и левого глаз, выраженных степенях астигматизма, когда ни очки, ни контактные линзы не «дают» достаточно зрения для удовлетворительного восприятия мира. Или, например, человек не может переносить контактные линзы из-за высокой чувствительности роговицы, а в очках из-за очень высокой степени близорукости видит только центральное поле зрения.

Существует ряд профессиональных показаний. Например, сотрудники ведомств, в которых требуется ношение противогазов – ни очки, ни линзы в таких случаях не помогут! К профессиональным показаниям у военнослужащих по контракту относят также прохождение службы в холодных климатических условиях, прохождение службы в специальных подразделениях. В действующей армии США, например, рефракционные операции (теперь уже используя фемтосекундный лазер) активно выполняются, даже при незначительных отклонениях от идеального зрения,  составу ВВС – считается, что экономически более выгодно выполнить рефракционную операцию, чем утратить подготовленного специалиста из-за отклонений зрения. Часто за подобной помощью обращаются спортсмены, для которых участие в определенных видах спорта в очках или контактных линзах просто невозможно.

Однако существует ряд профессий, в которых даже после удачно выполненной операции и достижении хорошей остроты зрения без очков годность определяется существующей до операции степенью близорукости (или дальнозоркости, астигматизма). Оперативное вмешательство не снимет противопоказаний, например, при поступлении в военные училища – учитывается в таких случаях документально подтвержденная степень до операции.

В каких случаях проведение таких операций абсолютно противопоказано?

Существует ряд ситуаций и заболеваний, когда риск превышает возможную пользу. Это единственный (зрячий) глаз у пациента – подобные вмешательства в таких случаях слишком рискованны.  Это заболевания роговицы - кератопатия, дистрофия – процесс заживления в таких случаях непредсказуем, возможно выраженное ухудшение. Это случаи, когда нет улучшения зрения с помощью соответствующих линз с детства, так называемый «ленивый глаз», или амблиопия. Это глаукомакатаракта, выраженные изменения на сетчатке при сахарном диабете,  выраженный «синдром сухого глаза» и целый ряд других. Существуют и возрастные ограничения -  такие операции не делаются до 18 лет и ограниченно - после 40 – 45 лет. Следует отложить операцию беременным и кормящим матерям  и не планировать беременность в течение 6 месяцев после выполненной операции.  Для операции ЛАСИК, кроме того, играет роль ещё и толщина роговицы – при слишком тонкой роговице выполнение операции технически затруднительно.

Наличие противопоказаний ещё раз подтверждает: рефракционные операции – не совсем безопасное медицинское вмешательство.

Как развивается рефракционная хирургия?

В настоящее время созданы и активно внедряются совершенно новые методики рефракционной хирургии, от одного названия которых захватывает дух: ЛАСИК с использованием фемтосекундного лазера, кросслинкинг коллагена, персонифицированная абляция роговицы, прогрессивная ФРК и др. Конечно же, цель новых технологий – максимально уменьшить дискомфорт, риск операций для пациентов, увеличить предсказуемость эффекта и добиться хорошего результата. И во многом это удаётся.

Итак, операции, «исправляющие зрение» - современные, высокоточные, восхитительные, но не безопасные медицинские вмешательства. Поэтому прежде чем решиться на подобную операцию, необходимо  посоветоваться с офтальмологом по месту жительства – в том числе и для того, чтобы в дальнейшем не оказаться вдруг профессионально непригодным, а затем уже с врачом клиники, выполняющей указанные вмешательства.  Решение о согласии на подобную операцию должно быть обдуманным и взвешенным.

Материал подготовлен зав. оргметодкабинетом, врачом-офтальмологом Бондаренко О.О.

Дата создания: 29.12.2020
Обновлено: 08.02.2021
Просмотров: 693